에이디엘
제6장 외상성뇌손상 / 제7장 중추신경계퇴행성질환(알츠하이머병, 파킨슨병)
자연치유캠프
2015. 10. 7. 15:42
제6장 외상성 뇌손상 Traumatic Brain Injury, TBI
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교통사고(가장 많음), 산업재해
폐쇄성손상 - 개방성손상
일차적 뇌손상(확산성 뇌손상 21) → 이차적 뇌손상(뇌압증가, 감염)
외적손상, 가속 · 감속 · 회전 · 충격 손상
여러 임상증상(인지, 행동, 실어증) - 물리치료 어려운 환자군 속함
장애 - 일시적 또는 영구(부분 또는 전체적인 기능장애)
전산화 인지치료(게임) 도입
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외상성뇌손상22 → 외부 물리적 힘에 의해 발생
2차 손상 발생(뇌부종, 뇌내 출혈, 대뇌 저산소증···)
강직spasticity, 감각손상, 운동조절 손상이 나타남
환자평가(2) - 초기, 의식상태, 인지상태 사정
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글라스고우 혼수척도 눈뜨기, 운동반응, 언어반응 - 3가지 평가
뇌손상 심각도, 예상성과 계량화, 점수 ↑ - 회복 ↑.
(표) 5점↓ → 혼수coma 식물인간vegetate
8점↓ → 중증severe
9∼12점 → 중등도moderate
13∼15점 → 경도mild 뇌손상 21
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란초로스 아미고스척도 회복단계 - 인지기능, 행동장애 측정 → 치료계획 참고
10단계 분류
(표) 1-3단계 (낮은수준 관리단계)
4-6단계 (중간수준 관리단계)
7-10단계 (높은수준관리단계)
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* 란초로스 아미고스 인지기능 수준 척도 21
- 외상성 뇌손상 환자의 인지기능과 행동특성 평가
- 회복상태와 중재계획에 대한 정보 제공
- 1단계에서 10단계로 구성되고, 단계가 높을수록 정상에 가까움
외상성 뇌손상 임상증상
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발작 ( →심한 외상, 두개골 함몰) 병의 증세나 격한 감정, 부정적 움직임- 갑자기 세게 일어남
혈압상승 ( →스트레스호르몬 분비)
심폐기능 장애 ( →자율신경계 조절장애)
물뇌증 ( → 중증, 40% 발생, 외상후 2주 이내) 수액이 머리뼈속 공간에 과잉으로 저류된 상태
인지기능장애
언어상실증 ( →언어상실성, 대부분 6개월내 회복)
배변, 배뇨기능장애 ( → 방광, 장 억제기능 소실)
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란초로스아미고스 인지기능10단계에 따른 물리치료(개요)
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1-3단계(무반응-국소반응 = 낮은수준 관리단계)
- 완전도움단계
- 관절구축 단계적 처치
- 감각자극 사용 - 각성수준 향상 / 움직임 노력
- 신체장애(폐기능, 순환)
- 인지기능장애(근긴장도 조절향상) 대응
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4-6단계(혼란, 불안반응 - 혼란, 적절반응)
- 6단계 - 구르기, 이동훈련, 의자차훈련
- 5단계 - 팔꿈치엎드린자세, 네발기기자세, 교각자세, 앉기, 무릎서기, 서기
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7-10단계(기본 ADL수행) - 독립적인 ADL 훈련, 사회기술훈련
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ADL 훈련
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침상 바로누운자세
양팔 → 약간 바깥쪽 회전, 아래팔 → 뒤침, 손 → 약간굽힘, 롤 쥠(경직예방)
다리 → 타월끼우기(모음방지) → 양쪽 베게받침(정렬)
엉덩, 무릎관절 → 폄
발바닥 → 발판에 잘 닫게 함-발등굽힘 유지(경련 주의)
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옆으로 누운자세
등뒤 베게받침 → 몸통정렬유지, 위, 아래 자세변경(욕창,구축×)
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휠체어자세 머리받침 - 머리정렬
골반 - 중립,약간앞으로 기운상태
양쪽 어깨 - 정렬(받침판 이용)
좌석벨트 - 골반아래쪽과 엉덩이
엉덩,무릎관절 - 굽힘, 발목관절 - 발판 위치
발바닥 전체지지
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외상성뇌손상 구르기
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분절성구르기 (위몸통부터 들어올려 구르기 / 아래몸통부터 들어올려 구르기)
비분절성 구르기 (위몸통 / 아래몸통 동시에 들어 올려 구르기)
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혼수상태 환자 식사하기
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코위영양관 (nasogastric tube, NG tube)
위장관영양관 (gaswtrointestinal tube, GI tube)
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제7장 신경계 퇴행성질환(알츠하이머, 파킨슨)
알츠하이머병 (신경 퇴행성 - 기억담당세포 퇴행)
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- 서서히 발병 - 점진적으로 진행, (8~10년) - 특징적
- 최근기억 저하(초기) → 성격변화, 초조행동,
- 정신행동 증상 → 우울증, 망상, 환각, 공격성 증가, 수면 장애
- 말기 → 경직, 보행 이상 대소변 실금, 감염, 욕창(합병증)
- 육안 관찰 - 신경세포 소실로, 전반적 뇌 위축 소견.
- 호발 연령 65세 ↑, 드물게 40, 50대 발생.
- 65세 이후 5세 증가 시 마다, 유병률 약 2배씩 증가
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알츠하이머병 원인
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- 베타 아밀로이드(beta-amyloid)단백질(섬유성) 과도침착 → 뇌 세포 - 유해영향(핵심 기전)
수면 - 아밀로이드 세척(글림프system)*
- 유전요인 약 40~50%(ApoE4 유전자 보유) → 아밀로이드 세척억제
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글림프시스템 glymphatic system(수면 중 뇌 내 청소)
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- glymphatic = 아교세포(glia) + 림프(lymphatic)
- 뇌내 세포사이 노폐물 → 수면
→ 뇌 수축(60%) - 뇌 세포간 공간확대 / CSF 흐름량 ↑(10배)
→ 뇌 밖이동(세척) → 혈액 - 간(분해)
- 뇌 신경세포간 시냅스 - 신경전달물질(도파민, 세로토닌, 아드레날린, 엔도르핀, 엔케팔린,
안지오텐신 등) 방출
→ 수용체 결합 → 정보전달 ↔ 정체 신경물질 세척작업
- 혈관 외부 이용(림프관 대용) - 뇌에만 존재.
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림프 드레니쥐(Lymphatic Drainage) - 림프배출 돕는 수기 테크닉??
알츠하이머병 증상
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1. 기억력 감퇴 초기부터 가장 흔히 나타남.
2. 언어능력 저하 ‘단어 찾기 곤란’ 증상.
3. 시공간파악능력(지남력)의 저하 → 시간이나 장소, 사람을 알아보는 능력
사람에 대한 지남력 장애는 가장 늦게 나타남.
4. 판단력 및 일상생활능력의 저하 → 사고, 문제 해결, 적절 결정이나 판단 능력 저하.
5. 정신행동증상 - 성격변화(사소한 일 짜증), 초조행동(배회 · 안절부절), 우울증,
- 망상(남이 훔쳐가고, 해치려 한다는 의심, 피해의식),
- 환각(헛것을 보거나 듣기),
- 공격성 증가, 불면, 무감동 및 무관심 동반.
6. 신체 증상(병 깊어지면)
대소변 실금, 몸 - 경직, 보행장애, 욕창, 폐렴, 요도감염, 낙상
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알츠하이머병 진단
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1. 신체검사와 신경학적 검사
인지 기능에 영향을 줄 수 있는 신체질환 및 뇌신경계 질환 징후여부 진찰
2. 정신상태 검사
인지기능(기억력 등) - 평가. 섬망(의식저하, 잠이 덜깬듯),
혼돈(의식 장애), 우울증, 망상, 환각(정신행동증상) 유무 평가.
3. 일상생활동작 검사
- BADL 평가
- (전화하기, 음식 만들기, 돈 관리 등) IADL 평가.
4. 혈액검사(실험실 검사)
빈혈, 간기능, 신기능, 당뇨검사, 비타민검사, 갑상선기능검사,
지질검사, 흉부 X레이, 심전도, 소변검사.
5. 뇌 영상검사
MRI -뇌의 위축, 뇌실 확대 유무
양자방출단층촬영(PET) - 뇌 혈류량,
뇌 포도당 대사능력 측정→ 기능이상유무 확인.
6. 신경심리검사
인지기능을 객관적으로 정밀하게 평가하는 검사.
기억력, 언어능력, 주의집중력, 판단능력, 계산능력, 수행능력, 시공간파악능력.
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알츠하이머병 치료
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- 증상 완화, 진행 지연 약물사용
- 아세틸콜린분해효소 억제제 - 아세틸콜린 양 ↑ - 대표적. 경도 및 중등도 환자 - 효과적.
- 중등도 이상 - MDA 수용체 길항제 사용.
기억연구(시냅스강화)전기신호 → 충분전달(MDA 수용체) → 시냅스 강도 ↑
- 비약물적 치료＋약물 치료 병행.
비약물치료 기법(기억력 훈련, 인지치료, 현실 지남력 훈련 등)
- 조기 치료 - 중요.
- 다양한 정신과적 대증약물 사용.
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알츠하이머병 예방방법
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- 고혈압, 당뇨, 심장병, 높은 콜레스테롤 치료.
- 과음, 흡연 금지.
- 우울증 치료.
- 즐겁게 할 수 있는 일이나 취미활동 지속.
- 머리 부상 × / 약물 남용 ×.
- 환경이나 생활방식을 급격바꾸기 × → 혼란
- 의식주 스스로 처리(독립심 ↑).
- 체력맞는 적절운동 - 30분 ↑ / 일. 3일 ↑ / 주.
- 건강한 식생활.
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파킨슨 병 parkinson's disease(신경퇴행 - 운동담당세포 퇴행)
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- 신경계 만성 진행성 퇴행성 질환, 200년 경과
- 파킨슨병 / 파킨슨복합체증후군(발음 어눌, 안구운동 ↓, ANS 이상)
- 뇌 흑질(substantia nigra) 분포하는 도파민dopamine(신경전달물질중 하나)
(인지 · 감정 · 운동기능 관여)분비 신경세포 점차 소실
← 원인 - 알파시뉴클레인∝ synuclein 단백질
+ 루이소체lewy body(알파시뉴클레인 뭉친 덩어리) 과도축적 - 점점 확대(정상세포 감소)
↔ 성상, 미아교세포(불순 단백질 제거 기능 - 이상발생)
- 도파민 분비량 70% ↑ 감소 → 초기증상 발생
- 50세 ↑ 부터 70∼80대까지. 약 1% 정도 발병(환자의 - 97% 60대 ↑, 여명 약 10년).
- 파킨슨 병의 진행 → 치매 발병율(운동기능 ↓ + 인지기능 ↓) 4 ∽ 6배 ↑ (8년정도)
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파킨슨 병 원인
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- 특발성.
- 다인성가설 - 유전인자＋환경인자＝상호작용
- 가족력 약10% 정도(유전자 돌연변이)
- 나이 ↑ 발생 가능성 ↑ ('14년 / 6만명, 매년 8% 증가)
- 농촌 거주자 발생 ↑ - 농약, 오염된 우물물 ← 가설
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파킨슨 병 증상
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- 3대 초기 증상
① 변비 → ANS 이상(알파시누클레인 장내 축적 - 주 / 3회미만 통변, 발병 10 - 20년전 부터)
② 냄새 못맡음 (확인싯점 - 후각 90% 상실상태)
③ 램수면 행동장애 - 잠꼬대, 환시현상 - 벌레, 귀신 헛것보기 → 고함, 발차기, 주먹 휘두르기
- 초기증상 (운동장애) 통증, 우울증. 손, 팔 → 떨림, 관절 움직임 → 어색, 불편.
- 4대 증상 및 징후(복합적, 환자마다 달리 나타남)
① 강직rigidity (경직spasticity과 구분됨01)
- 톱니바퀴cogwheel rigidity형 발생가능 - 뻣뻣해짐
- 팔흔들기swing 상실
② 안정떨림resting tremor(환자중 70%)
- 안정시 손가락, 손목-말단 관절 율동적 떨림.
움직임, 자세유지 떨림 - 다른병변 의심-소뇌?
- 초기 → 주로 한쪽 떨림,
- 병이 진행된 경우 → 양측떨림. 다리 · 턱 · 혀에서도 떨림 발생.
- 간혹 서 있거나 걷을때 엄지와 검지 떨림
방향이 서로 다른 환약말이떨림pill rolling tremor 증상발생.
③ 운동느림bradykinesia
- 세밀작업 어려움 - 단추잠그기. 글씨쓰기 → 흔들림, 작아짐
- 표정 감소hypomimia(얼굴근육 경직),
- 눈깜빡반사blinking reflex 소실될수 있슴01,04
- 말 느리고 톤 낮아짐06
④ 자세 불안정성(구부정한 자세)
- 머리(전방이동) · 팔꿉관절 90도 굽힘, 바깥돌림
- 모든 관절을 약간 굴곡시키고(체간, 엉덩 · 무릎관절), 다리벌림(중력 안정감 얻기위해)
시선 → 발끝(땅) 보기( ← 자세반사 소실 - 불안정 - 고릴라자세)
- 보행장애
· short steps(발 들기 어려움 - 다리끌림)
· (종종걸음) 가속보행faster ＆faster 22
(몸통가속력에 다리움직임 못맞춰 → 정지 · 방향전환 어려움) → 낙상
· (아주 심하면) 보행동결 (발뗌곤란 - 걷기사작 어려움) - 엘리베이터, 건널목
- 자율신경계증상
위장관 장애, 침흘림drooling, 삼킴곤란dysphagia,
기립성저혈압, 다한증, 배뇨장애, 성기능장애, 안구건조증
- 신경정신과적 증상
망상 → 배우자 정조부정 - 가장 많아,
인지기능장애, 수면장애, 통증, 피로, 후각장애
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파킨슨병 환자의 특징적인 걸음걸이
파킨슨 병 진단, 검사(진단, 질병정도)
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- 임상 증상 관찰 ＋ 신경학적 검사
· 동작분석검사 - 보폭, 손 흔들림, 발끌기 여부, 엄지검지 뗏다댓다 · 잼잼 · 반짝반짝-서동
· 근전도검사 - 떨림 측정
· 눈동자 움직임 검사 - 안구 움직임 → 위, 아래보기 - 둔해짐(초기 전형적 특징)
· 후각이상 감사 - 연기, 양주냄새 등 → 식별능력 = 뇌 능력 ↓ - 특징적
· 일부 소화제 복용 → 검사결과에 영향을 줌
- 뇌 MRI-뇌구조 영상 → 정상소견
(검사 이유 - 다른 질병가능성 여부 → 뇌수두증, 뇌혈관질환, 다계층 위축증 등 - 확인 차원)
- 단일혈류광자방출단층촬영(SPECT = PET - CT) ← 가장 정확
· 도파민신경세포 소실여부, 소실부위, 소실정도
→ (미상핵)마주보는 한쌍 올챙이 모양(붉은색) → 한쪽부터 비대칭 감소
· 2차 파킨슨병 / 비정형 파킨슨증후군과의 구분.
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파킨슨병의 증상 정도에 따른 분류(5단계)
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1단계 : 떨림, 강직이 한쪽 팔 · 다리에만 있음.
2단계 : 떨림, 강직이 양쪽 팔다리에도 나타남(신체균형 유지).
3단계 : 신체균형 어려움(넘어질 듯 비틀거림 - 보행장애).
4단계 : (증상 심해져) 혼자 잘 일어나지 못하고 보조기구(워커) 필요.
5단계 : 독립움직임 어려움(누워서만 지내게 됨, 휠체어 이동)
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단계 ↑ 수록 - 질병 진행속도 빨라짐
파킨슨병 진단 (증상이 8 가지 중 3개 이상과 합치하면 진단)
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1. 파킨슨 증상이 몸의 한쪽 팔 · 다리에서 시작됨(증상정도 1단계)
2. 안정 진전(rest tremor)이 있음
3. 병세가 점차로 진행되는 경과를 보임
4. 파킨슨 증상의 좌우 비대칭이 지속적으로 유지됨
5. 레보도파L-dopa*-우수한 반응(70~100% 호전)을 보임
6. 레보도파 - 유도성 이상운동증이 심함(약물 부작용)
7. 레보도파에 대한 반응이 5년 이상 지속됨
8. 병의 과정이 10년 이상
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레보도파* - 도파민전구물질(전단계 물질)
· 도파민 직접 투여시 뇌의 BBB에 의한 차단
· 도파민 전구물질 레보도파 투여 → 장내 흡수 → (일부) 뇌 이동(BBB통과)
· 5년이상 장기(뇌 - 도파민저장능력 ↓ · 약효 지속시간 ↓) 복용(병의 진행)
+ (종류 조정 · 용량 ↑) → 다량 투여 부작용(이상운동증 발생 - 과잉 운동성)
파킨슨 병 치료 (치료 방향 - 증상 완화 →최대한 ADL 유지)
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약물투여(레보도파 요법) → 도파민 전구물질(평생복용)
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레보도파levodopa 투여(체내 흡수 대사 → 도파민) → (도파민) 직접투입 × - BBB통과 못함
(초기 - 5년 이내)약물효과 ↑
장기복용 문제점(5년이상)
· 약물효과 ↓ (약물 소진현상 - 시간경과 따라 약물효과 ↓ → 약물 량, 투여시간 짧아짐),
· 수시 약제 교체투약(항콜린제)
· 이상운동증 발생(과잉 운동성)
→ 대책 -고주파 전기자극(뇌심부 자극술) → 증상 완화
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고주파 전기자극(뇌심부 자극술) → 증상 완화
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- 시상밑핵(subthalamic nucleus ) 전극 삽입, 2000년 도입
(수술부작용 1 / 100, 80% 만족)
- 약물효과 ↑ 환자 대상 on-off 검사(부분마취 - 의식상태에서 수술)
- 약 복용전, 후 효과 차이 ↑ - 수술효과 ↑
- 시상하부(담창구 - 운동관련 부분) 전극 삽입 - 전류발생기(가슴삽입)
- 삽입 정확위치 찾기 - (예행연습후 삽입실시) 핵심
→ 환자반응(주먹 쥐었다 펴기), 부작용여부확인, 영상확인
- 건전지 3-4년 교체(자극전류량 환자마다 달라)
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최근 경향 = 줄기세포 주입 → 병변부위 착상-흑질세포 분화 촉진
파킨슨병 ADL / 기능훈련(운동 → 파킨슨 진행지연)
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침상훈련
- 보조핸들 / 침대레일, 야간자동 켜짐등(어둠 제거)
- 경량 알루미늄프레임(담요 / 메트리스사이 삽입) ← 민감피부보호, 담요무게 압박 제거
- 의자(부드러운 쿠션, 튼튼 팔걸이, 평균높이 의자) ← 앉은자세 유지(회전 ×, 흔들림 ×)
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보행훈련
- 고무팁부착 직선형 지팡이(높이조절, 손잡이 편안)
- 네발지팡이 지양( ← 동작수정 어려움)
- 큰 회전바퀴형(방향전환) 보행기(브레이크 장치) ← 표준 - 앞으로이동(들어올림) - 균형 × 가능성
- 구령맞춰 사다리 보행훈련, 발자국 따라걷기 ← 반복횟수 증가, 보폭 점진 증가(팔다리 협응성 ↑)
- 8자 보행훈련(방향전환, 장애물 극복) ← 속도 - 불안 ×, 어지럼 × 범위내
- 계단보행훈련(다리근력 ↑, 협응능력 ↑) ← 신체 무게중심 - 앞과 동시 위쪽이동
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