ADL 제9장 관절염

 

제9장 관절염arthritis

 - 결합조직, 관절-통증.  만성적, 점진적

 - 재활중재→수개월∼수년 필요

 - osteo arthritis/rheumatoid arthritis/fibromyositis

 - OA RA 치료원칙 비슷

 - fibromyositis-결합조직 근육염증, 뻣뻣, 약해짐, 통증(섬유근육통)

 - 통증정도 ≠ 질병의 정도

 

 

 

 

 

 

osteo arthritis(OA)

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- 특발성, 연골(두께 3∼4mm) 점진적 손상

- 퇴행성-닳아 찢어지는 관절, 뼈 인대손상

       · 염증 - 활막손상(보프라기)

       · 통증 - 뼈 쪼가리, 관절돌기 불규칙-마찰 →치유반응(물 참, 열↑)

- 제한(과도사용, 무사용 → 통증, 뻣뻣함)

- 관절변형(뼈곁돌기체-골 증식)

      · 먼쪽손가락뼈사이관절(DIP) → 헤버르덴결절heberden's node

      · 몸쪽손가락뼈사이관절(PIP) → 부샤르결절bouchard's node

      · 체중지지관절(엉덩,무릎,척수,엄지발가락 metacarpophalangeal j.)

           →안굽이무릎변형genu varum deformity

- 1∼4기 여성호르몬 ↓ 퇴행 시작

- 미국관절협회 뼈관절염 기준(p207)

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- 다음에서 설명하는 질환은?  → 뼈관절염 23

    · 발병 초기에 관절부종을 동반한 통증과 운동제한이 발생함

    · 아침경직(morning stiffness)은 30분 이내 소실, 날씨에 영향을 받음

    · 관절연골의 소실로 염발음이 들리며, 관절변형이 발생함

 

 

 

 

 

퇴행성 관절염의 등급(4등급) Kellgren and Lawrence grade

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대한 정형외과학 교과서에 소개된 Kellgren-Lawrence grade

 

 

 

 

 

 

 

 

 

OA 진단

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- 방사선 사진

    · 점진적 관절 간격 감소

    · 연골 아래 뼈의 음영이 짙어지는 경화 소견

    · 더욱 진행되면 관절면의 가장 자리에, 뼈가 웃자란 듯한 골극 형성되고, 관절면이 불규칙해짐

    · 40세↑, 90% 방사선 퇴행성 변화(30% 정도만이 증상 보임)
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- 동위 원소 검사(X-ray 확인후 검사) 

   · 관절염 부위 혈류증가, 골 형성이 활성화부분의 짙은 음영 관찰 

   · 가벼운 관절염 진단도 가능

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- 자기공명영상(MRI) 동반된 연부조직 이상, 관절 연골상태 관찰 유용

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OA 의 보존적 치료
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1. 생활 습관 개선
     · 나쁜 자세(쪼그려 앉아 일하기)

     · 습관, 직업, 

     · 비만(무릎관절 부위 유병률과 밀접 관계)

2. 약물 요법(비스테로이드성 항염제 - 진통소염제)

     · 장기 투여문제

     · 소화기계 장애(쓰림,더부룩) (10% 위궤양 그중 10% 사망)

     · 혈액응고기전 부작용

3. 건강보조식품(글루코사민, 황산콘드로이친) → 효과-논란 여지.

    · 콜라겐 섭취 - 소화 배설(도움 ×)

    · 연골 주성분 콜라겐 단백질 만들수 있는 식품섭취 필요

            단백질 + Vit C → 콜라겐 생성

            파인애플(Vit C 함유 왕, 단백질분해효소 브로멜린 함유)

            양배추(황 - 관절염, 신경통, 오십견)

4. 관절 국소치료
    · 적절한 휴식, 운동

    · 보조기 일정 기간 착용(관절 휴식)
    · 수영, 자전거타기, 온열요법, 마사지.

4-1 스테로이드 제재 관절 내 주입(심한동통)뼈주사?

     · → 염증 ↓(강력), 수시간, 수일내 증세 호전 - 효과 일시적,

     · 습관성(3개월 이하 간격의 반복 주사 피해야)

            독성-관절연골 변성 촉진,  장기적인 질병진행(관리)에 악영향

            주입시 2차 감염가능성

          
 4-2. 히알루론산 - 관절강내 주사(연골주사?)

         연골재생 ×

         관절윤활작용, 보호작용 - 수개월간 효과적,

         초기 OA 치료 보조 사용.

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2. OA의 수술적 치료

      - 비수술적 치료(약물치료) → 증상 호전 ×

      - 1∼3기 줄기세포 시술 가능

      - ADL 지장 극심시(4기 인공관절 시술).

      - 인공관절 수명 15∼20년(인간수명 감안 - 65세 이상 수술),  3번까지 가능(횟수↑- 예후↓)

      - 반월상연골 LDPE

      - 정렬, 인대균형 조정

      - O 다리(연골마모, 뼈 마모) → 안쪽에 부담

      - 손상부분만 수술치료(부분치환술, 전치환술)

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1) 관절경
       - 관절 내부 세척

       - 유리체 및 활액막을 제거 → 증상완화

       - 최소한의 피부 절개, 수술 전후 통증↓

       - 수술 회복 기간 짧아 

       - 단점 → 완전한 치료효과를 얻기 어려움,   수술효과 지속기간 예측어려워(개인차).

2) 절골술
       - 퇴행성 관절염이 중등도 이하

       - 관절의 한 부분에만 발생한 경우 관절정렬을 바꾸어 줌(하중 가해지는 부분을 변경시킬 목적).

       -무릎(종아리뼈 쐐기형태 떼냄 - 12mm 정도까지 떼냄 → 차오름 - 짧아짐)

3) 소파관절성형술 = 다발성 천공술 = 미세골수술
      - 연골 아래골에 미세 출혈 일으켜 연골 재형성을 촉진하는 방법

      - 젊은이, 중기 이하의 관절염에서 시도.

      - 연골 차오를때 까지 부하금지(1개월 정도)

      - 효과 입증된 방법

4) 자가연골세포이식술

      - 국소부위

      - 닳지않은 연골 떼어냄 → 손상부위 이식

5) 줄기세포이식술 → 연구단계(아직 증명안됨)
6) 관절성형술, 관절고정술
      - 보다 심한 관절염에서 고려되는 방법

      - 인공 관절 치환술(대표적, 효과적인 방법).

      - 손목, 발목관절 - 경우에 따라 관절고정술, 자가 조직을 이용한 관절 성형술 고려.

6-1) 부분치환술

        - 종자뼈, 정강뼈 일부 인공관절 대체

        - 관절다듬기 → 뼈시멘트 → 인공관절 삽입고정

6-2) 전치환술

        - 잘라내고 다듬기 → 시험용관절부착  → 다리정렬맞춤 → 인공관절부착 → 연골끼움

        - 한쪽수술 일주일후 다른쪽 수술

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3. 관절수술후 유의사항

3-1. 하지말일

        - 계단 오르기, 등산  - 쪼그리고 앉아 일하기 - 점프

3-2. 할일(운동)

        - 넙다리곧은근  Rectus Femoris 강화(무릎 펴고 넙다리를 굽히는)

               · 무릎펴고 발 Dorsiflexion 다리들어올리기

               · 부하 무부하 선택

        - 미니 스쿼드(무릎 60도 굽히기)

               · 허리펴고, 무릎 60도 굽혔다 펴기 반복

               · 종자뼈 발가락 밖으로 나가면 안됨 (부하↑), 90도 굽힘(스쿼드) ×

               · 연골 압축(활액나옴) - 이완(재흡수) 반복 → 영양성분 교환 일어남

               · 마주보고 손잡고 / 벽에 기대, 의자 잡고 미니스쿼드 운동

               · 의자 앉아 무릎사이 두꺼운 책 끼우고 조이기(발모양 ∧) 

                     → 넙다리네갈래근 강화 + 배근육 강화

        - Q set 운동

        - 측면강화 운동(옆으로누어 다리들기)

 

                   

 

 

 

 

 

rheumatoid arthritis(RA)

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 다발성,  원인불명,  만성,  염증성,  자가면역성 

 확산(계통적진행성경화증, 다발성근염등)

 활막염증 → 연골 · 뼈 침범 → 관절파괴, 변형

 주로 대칭성, 조조강직

 30∼50세 다발(나이↑ - 유병율↑),  남녀비 3 : 1, 여↑(나이↑ - 남녀차 적어짐)

 손목, 손가락 주로 침범(작은관절부터 변형 시작 → 몸쪽손가락뼈사이관절 PIP, 손허리손가락뼈관절)

 손가락 먼쪽관절 침범-거의 없음

 방추형태 손가락(대표증상, 종창에 의해)

    → 백조목변형,        → 단추구멍변형    → Z 변형   → 밖굽이무릎변형    → 갈퀴발가락변형

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 RA 진단.

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 7개의 항목 중 4개 이상을 만족하고, 1)~4) 항목의 증상이 6주 이상 지속될 때

 초기증상 - 9개월 정도 진단 지연 경향(애매모호)

     1) 조조강직: 관절이나 관절 주변의 뻣뻣함이 1시간 이상 지속
     2) 세 부위 이상에 나타나는 관절염 : 3개 이상의 관절에서 동시에 붓기와 삼출 관찰

     3) 손 관절의 관절염 : 손목, 손가락중간마디 관절, 손바닥 관절 중 한 관절 이상의 종창(붓기)

     4) 대칭성

     5) 류마티스결절 : 뼈 돌출, 만져지는 결절
     6) 혈액검사 - 류마티스 인자 양성(환자의 80%)
     7) X-선 검사 - 뼈의 침식 징후

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RA 치료

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1) 비스테로이드성 항염제

       - 통증 감소(진통효과 24시간 이내 나타남),

       - 염증 가라앉힘(항염 효과 7일 경과후 나타남).

       - 장기복용 × → 위장 장애
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2) 스테로이드 

       - 강력한 항염 효과(24시간이내 나타남)

       - 고용량 장기간 복용 → 부작용(소량 단기간 사용)

       - 5회 이내 제한/년(2개월 이상 간격)
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3) 항류마티스약제(질병 초기 진행속도 지연효과)

       - 메토트렉세이트(methotrexate), 설파살라진(sulfasalazine),

       - 레플루노마이드(leflunomide), 항말라리아제.

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4) TNF(OA 유발 대표적인 중간물질) 차단제

       - TNF 차단 → 염증반응 억제 약제.

       - 기존 약제에 반응하지 않는 관절염에서 70% ↑ 증상 호전

       - 기존 약제보다 효과 빨리 나타남. 

       - 가격고가,  잠복결핵 활성화(부작용)

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RA에서 나타나는 질병

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 - 백조목변형

       (손허리손가락뼈 굽힘, 몸쪽손가락뼈사이관절 과다폄,  먼쪽손가락뼈사이관절 굽힘)

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 - 단추구멍변형

      (몸쪽손가락뼈사이관절 굽힘, 먼쪽손가락뼈사이관절 과다폄)

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 - 방아쇠손가락

      (엄지, 손가락굽힘건 결절, 두꺼워짐)

       얕은손가락굽힘근 →  손가락 도르래 활주운동 제한, 걸림

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 - 엄지발가락가쪽휨증  (metatarso phalangeal j. 벌림)

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- 망치발가락

      (metatarsophalangeal j.  distal interphalangeal j. 과다폄, proximal interphalangeal j. 굽힘)

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fibromyositis 섬유근육통

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  -  근육과 뼈 부착물의 광범위한 통증

  -  피로, 불면증, 우울증, 불안, 두통

  -  섬유근육통의 분류기준(p207)

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OA, RA 관절보호 교육원칙

 

관절보호원칙joint protection

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1) 근력, ROM 유지 → ADL 관절 쭉 펴서 실시

2) 변형, 기형 유발 자세 피하고, 해부학적, 기능적 자세 취하기 → 노뼈 방향 운동

3) 관절 무리 활동 피하기(장시간 ×, 자세 변경하기)

4) 근력과 관절 운동성 유지(통증 × 범위, 자가 신장)

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